Udostępnianie dokumentacji medycznej pacjentów oraz udzielanie informacji o stanie zdrowia pacjentów
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 28 z dnia 27.05.2024r Dyrektora ZOZ w Łowiczu
PROCEDURA
REALIZACJI PRAW PACJENTÓW ZOZ W ŁOWICZU DO DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ ORAZ INFORMACJI O STANIE ZDROWIA
I. PRAWO PACJENTA DO TAJEMNICY
1. Zobowiązanie do zachowania w tajemnicy wszelkich danych związanych z pacjentem jest określone w ustawach:
a) z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty - art. 40 ust. 1. wobec lekarzy,
b) z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej art. 17 ust. 1. wobec pielęgniarek i położnych,
c) z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej art 29 ust. 1. wobec diagnostów laboratoryjnych,
d) z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta art. 14 ust. 1 wobec osób wykonujących zawód medyczny,
e) z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta art 24, ust 2, pkt 2 inne osoby wykonujące czynności pomocnicze przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, a także czynności związane z utrzymaniem systemu teleinformatycznego, w którym przetwarzana jest dokumentacja medyczna i zapewnieniem bezpieczeństwa tego systemu.
2. Zobowiązanie do zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem obowiązuje również po śmierci pacjenta, z zastrzeżeniem wyjątków określonych w ustawach.
3. Odpowiedzialność za naruszenie określonej w przepisach ochrony danych pacjenta:
a) Cywilna – materialna:
Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta art. 4 ust. 1.W razie zawinionego naruszenia praw pacjenta sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na podstawie art. 448 Kodeksu cywilnego (w razie naruszenia dobra osobistego sąd może przyznać temu, czyje dobro osobiste zostało naruszone, odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę lub na jego żądanie zasądzić odpowiednią sumę pieniężną na wskazany przez niego cel społeczny, niezależnie od innych środków potrzebnych do usunięcia skutków naruszenia) - nie dotyczy dostępu do dokumentacji medycznej albo art. 415 k.c. (kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia -jeżeli ujawnienie tajemnicy zawodowej spowodowało powstanie szkody dla pacjenta);
b) Zawodowa:
aa) ustawy z dnia 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich - art. 53 (Członkowie izb lekarskich podlegają odpowiedzialności zawodowej za naruszenie zasad etyki lekarskiej oraz przepisów związanych z wykonywaniem zawodu lekarza);
ab) ustawa z dnia 1 lipca 2011 r. o samorządzie pielęgniarek i położnych art. 36 ust. 1. (Członkowie samorządu podlegają odpowiedzialności zawodowej za naruszenie zasad etyki zawodowej lub przepisów dotyczących wykonywania zawodu, zwane dalej);
ac) ustawa z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej - art. 56 ust. 1 (diagności laboratoryjni podlegają odpowiedzialności dyscyplinarnej za zawinione, nienależyte wykonywanie czynności diagnostyki laboratoryjnej oraz za czyny sprzeczne z zasadami etyki zawodowej lub przepisami dotyczącymi wykonywania czynności diagnostyki laboratoryjnej).
b) Karna:
Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny art. 266 § 1 (kto, wbrew przepisom ustawy lub przyjętemu na siebie zobowiązaniu, ujawnia lub wykorzystuje informację, z którą zapoznał się w związku z pełnioną funkcją, wykonywaną pracą, działalnością publiczną, społeczną, gospodarczą lub naukową, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2).
c) Administracyjna:
aa) RODO - Art 82 ust 1 (każda osoba, która poniosła szkodę majątkową lub niemajątkową w wyniku naruszenia niniejszego rozporządzenia, ma prawo uzyskać od administratora lub podmiotu przetwarzającego odszkodowanie za poniesioną szkodę);
ab) RODO - Art 83 ust 2 (administracyjne kary pieniężne nakładane na Administratora Danych Osobowych).
II. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Dokumentacja medyczna -zwana dalej dokumentacją- zapis na papierowym lub informatycznym nośniku, bez względu na jego format i strukturę, zawierający dane osobowe pacjenta (co najmniej jeden element danych) oraz co najmniej jedną informację o charakterze medycznym (wynik badania lub rozpoznanie lub świadczenie udzielone lub zalecane).
2. Pacjent - osoba zwracającą się o udzielenie świadczeń zdrowotnych lub korzystającą ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez ZOZ w Łowiczu.
3. Osoba upoważniona przez pacjenta -zwana dalej osobą upoważnioną- osoba, co do której pacjent lub przedstawiciel ustawowy pacjenta złożył w ZOZ w Łowiczu albo w innym trybie nie budzącym wątpliwości, oświadczenie o upoważnieniu jej, do dostępu do danych osobowych pacjenta w jednym lub więcej niżej wymienionych zakresów:
a) do udostępniania jej dokumentacji medycznej pacjenta,
b) do uzyskania informacji o stanie zdrowia pacjenta w zakresie pełnym lub określonym przez pacjenta.
4. Osoba upoważniona przez pacjenta w jakimikolwiek zakresie, nie może swojego upoważnienia przekazywać innym osobom.
5. Opiekun faktyczny – osoba sprawująca bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga.
6. Osoba bliska – małżonek krewny do drugiego stopnia lub powinowatydo drugiego stopnia w linii prostej (dziadkowie, rodzice, dzieci, wnukowie pacjenta oraz współmałżonka pacjenta), przedstawiciel ustawowy, osoba pozostającą we wspólnym pożyciu lub osoba wskazana przez pacjenta;
a) Osoba która chce skorzystać ze statusu „osoby bliskiej” jest zobowiązana wykazać swój związek z pacjentem, chyba że związek ten jest odnotowany w dokumentacji ZOZ.
b) W razie potrzeby, po śmierci pacjenta, wątpliwości czy określona osoba jest osobą bliską oraz spór pomiędzy osobami bliskimi w przedmiocie sprzeciwu, rozstrzyga sąd na wniosek tej osoby lub osoby wykonującej zawód medyczny.
c) Sprzeciw osoby bliskiej wymaga formy pisemnej i obowiązuje tylko, gdy został złożony w ZOZ przed zrealizowaniem praw innej osoby bliskiej.
7. Przedstawiciel ustawowy (do którego w dalszej części, z uwagi na zakres uprawnień) stosuje się również pojęcie pacjenta :
a) rodzice – wobec dziecka pozostającego pod ich władzą rodzicielską,
b) opiekun prawny– osoba legitymująca się orzeczeniem sądu opiekuńczego, odnośnie małoletniego lub osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie,
c) kurator– osoba, która legitymuje się orzeczeniem sądu, wobec dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską, którego nie może reprezentować żadne z rodziców, lub wobec osoby ubezwłasnowolnionej częściowo.
8. Pracownik upoważniony - pracownik ZOZ w Łowiczu, lub osoba wykonująca czynności zawodowe na podstawie innej umowy, upoważniona indywidualnie przez Administratora Danych Osobowych do udostępniania dokumentacji medycznej.
9. Administrator Danych Osobowych – ZOZ w Łowiczu reprezentowany przez Dyrektora ZOZ w Łowiczu.
10. Dokument tożsamości - dokument ze zdjęciem, wskazujący imię i nazwisko osoby, oraz dodatkowo co najmniej jeden element danych osobowych, wydany przez organy władzy publicznej Rzeczypospolitej Polskiej lub innego państwa.
III. OŚWIADCZENIA PACJENTA
1. ZOZ w Łowiczu umożliwia pacjentowi złożenie niżej wymienionych oświadczeń:
a) oświadczenie o upoważnieniu osoby do udostępnienia jej dokumentacji medycznej,
b) oświadczenie w przedmiocie sprzeciwu wobec udostępnienia dokumentacji medycznej po śmierci,
c) oświadczenie o upoważnieniu osoby do udzielania jej informacji o stanie zdrowia oraz zakresie tego upoważnienia,
d) oświadczenie w przedmiocie sprzeciwu wobec udzielania informacji o stanie zdrowia po śmierci,
e) oświadczenie o wyrażeniu zgody lub braku zgody na na obecność i uczestnictwo uczniów/studentów szkół i uczelni kształcących w zawodach medycznych przy udzielaniu pacjentowi świadczeń zdrowotnych.
2. Uprawnienia pacjenta pozostającego pod władzą przedstawiciela ustawowego, wykonuje przedstawiciel ustawowy. Pacjent, w imieniu którego działa przedstawiciel ustawowy, nie jest uprawniony do samodzielnego składania oświadczeń o których mowa w pkt 1. Może jedynie ujawnić dane osobowe przedstawiciela ustawowego lub osoby bliskiej.
3. Pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy opatruje oświadczenie czytelnym podpisem.
4. W celu jednoznacznego określenia osoby upoważnionej przez pacjenta należy odnotować jej imię i nazwisko oraz dodatkowo co najmniej jeden element danych osobowych tej osoby tj. PESEL, datę urodzenia albo adres oraz numer telefonu osoby upoważnionej do informowania o stanie zdrowia. ZOZ nie kontroluje poprawności danych tej osoby i wszelkie niejasności obciążają pacjenta.
5. Pacjent ma prawo upoważnić więcej niż jedną osobę, w każdym zakresie upoważnienia.
6. Pacjent ma prawo nie upoważnić żadnej osoby, należy jednak pacjenta poinformować o skutkach braku upoważnienia.
7. Pacjent ma prawo odmówić złożenia oświadczenia.
8. W przypadku, gdy stan zdrowia pacjenta uniemożliwia przyjęcie od niego oświadczeń wymienionych w punkcie 1, pacjent składa takie oświadczenie niezwłocznie po ustaniu przyczyny, w komórce organizacyjnej, w której aktualnie przebywa.
9. Pacjent ma również prawo do odwołania lub zmiany upoważnień w drodze złożenia nowego oświadczenia.
10. Oświadczenia pacjent składa:
b) w izbie przyjęć przed udzieleniem mu świadczeń zdrowotnych,
c) podczas rejestracji do poradni lub przychodni,
d) rejestracji do oddziału w Stanisławowie.
11. Oświadczenie składa się w formie:
a) pisemnej na formularzu udostępnionym przez ZOZ,
b) własnoręcznie sporządzonym oświadczeniu,
c) ustnie przed osobą wykonującą zawód medyczny, wówczas osoba ta wypełnia w imieniu pacjenta formularz udostępniony przez ZOZ oraz dane w systemie informatycznym.
IV. POSTĘPOWANIE Z OŚWIADCZENIAMI
1. Podczas rejestracji pacjenta, pracownik dokonujący rejestracji sprawdza czy:
a) w systemie informatycznym widnieją oświadczenia uprzednio złożone przez pacjenta (oraz na życzenie pacjenta informuje go o treści oświadczeń.),
a) informuje pacjenta o możliwości podtrzymania oświadczeń lub ich zmiany,
b) w przypadku braku oświadczeń informuje pacjenta o możliwości złożenia ich i związanych z tym stanem prawnym,
c) przyjmuje od pacjenta oświadczenie i wprowadza je niezwłocznie do systemu informatycznego jako skan oraz dane w nim zawarte.
2. Czynności określonej w pkt 1 nie wykonuje się podczas kolejnych wizyt pacjenta w ramach kontynuacji leczenia.
3. Czynności określonej w pkt 1 nie wykonuje się również w komórkach diagnostycznych.
4. W przypadku nie złożenia przez pacjenta któregokolwiek z oświadczeń pracownik na formularzu udostępnionym przez ZOZ, we właściwej części odnotowuje ten fakt i opatruje go własnoręcznym podpisem.
5. Oświadczenia i inne istotne informacje, wykraczające poza opcje dostępne w systemie informatycznym zamieszcza się tylko jako zapisek odręczny na formularzy papierowym.
6. Czynności określone w pkt 1 i 4 w przypadku pacjentów Poradni Nocnej i Świątecznej Opieki Zdrowotnej wykonuje się tyko na życzenie pacjenta.
7. Oświadczenia pacjenta dołącza się do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej prowadzonej w formie elektronicznej w postaci zapisu w systemie informatycznym oraz skanu podpisanego elektronicznie przez pracownika i oddaje pacjentowi za pokwitowaniem lub informuje pacjenta o możliwości odebrania go w ciągu roku od dnia wytworzenia, lub zniszczeniu przez ZOZ w przypadku nieodebrania, jeżeli natychmiastowe wydanie nie jest możliwe, co pacjent kwituje podpisem.
8. Oświadczenia w formie papierowej jeżeli nie zostały wydane pacjentowi:
a) mogą być załączone do papierowej dokumentacji indywidualnej wewnętrznej,
b) gdy dokumentacja indywidualna wewnętrzna nie jest wytwarzana w wersji papierowej oświadczenia mogą być załączone do teczki prowadzonej w komórce, która je przyjęła.
9. Sposób sprawdzania i wprowadzania oświadczeń pacjenta określa Instrukcja.
V. UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ OSOBOM FIZYCZNYM
1. ZOZ w Łowiczu udostępnia dokumentację, niżej wymienionym osobom fizycznym:
a) pacjentowi,
b) przedstawicielowi ustawowemu pacjenta,
c) osobie upoważnionej przez pacjenta,
d) po śmierci pacjenta dodatkowo osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym, osobie bliskiej, chyba że sprzeciwił się temu pacjent za życia lub inna osoba bliska.
2. Dokumentacja jest udostępniana w formie:
a) do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć,
b) przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku,
c) przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta,
d) za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej,
e) na informatycznym nośniku danych,
f) dokumentacja medyczna prowadzona w postaci papierowej może być udostępniona przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu) i przekazanie za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej lub na informatycznym nośniku danych.
3. Dokumentacja jest udostępniana:
a) w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem miejsc wykonywania medycznych czynności ratunkowych, do wglądu z możliwością robienia notatek lub zdjęć, wydruków o ile niezbędne dane są dostępne w systemie) lub kopii o ile istnieje taka możliwość techniczna, przez pracownika działającego w ramach swoich uprawnień, w oddziale szpitala w którym pacjent odbywa leczenie, tylko w czasie leczenia,
b) w Zakładzie Rehabilitacji Leczniczej wyłącznie w zakresie udzielanych w tym zakładzie świadczeń – w postaci kopii lub wydruku za wyjątkiem formy elektronicznej,
c) w Pracowniach RTG i TK oraz USG i Endoskopii wyłącznie w zakresie wykonanych w tych pracowniach badań – w postaci kopii lub wydruku oraz formy elektronicznej,
d) w Laboratorium Centralnym wyłącznie w zakresie wykonanych badań – w postaci kopii lub wydruku za wyjątkiem formy elektronicznej,
e) w Dziale Metodyczno-Organizacyjnym we wszystkich sposobach udostępniania dokumentacja inna niż wymieniona w lit. a, b, c, d.
4. Każdy pracownik medyczny jest zobowiązany do udzielania na żądanie pacjenta lub osoby upoważnionej informacji o możliwości uzyskania dostępu do dokumentacji medycznej
5. Osoba ubiegająca się o udostępnienie jej dokumentacji składa wniosek o udostępnienie dokumentacji określający: jej tożsamość i podstawę żądania (o ile nie jest pacjentem) tożsamość pacjenta oraz rodzaj i zakres dokumentacji i sposób udostępnienia:
a) pisemnie na formularzu stanowiącym udostępnionym przez ZOZ, wypełniając odpowiednią część,
b) pisemnie, sporządzony własnoręcznie,
c) drogą elektroniczną poprzez: konto na Epuap albo podpisany elektroniczne albo z załączonym skanem jej dokumentu tożsamości po zamazaniu wybranych cech dokumentu, albo z adresu e-mail pacjenta jeżeli został odnotowany w dokumentacji ZOZ.
d) ustnie, co osoba przyjmująca wniosek dokumentuje wypełniając formularz udostępniony przez ZOZ. Wymogu tego nie stosuje się w przypadku komórek określonych w pkt 3 lit a, b, c, d.
6. Składając wniosek. osoba jest zobowiązana wykazać: swoją tożsamość -okazując dokument tożsamości oraz swój związek z pacjentem jeśli chce skorzystać ze statusu osoby bliskiej.
7. Formularz „wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej” można pobrać w komórkach organizacyjnych, w których dokumentacja może być udostępniona lub ze strony internetowej ZOZ – www.zozlowicz.pl, zakładka „Dla pacjenta”.
8. Wniosek można złożyć
a) osobiście w Dziale Organizacyjno-Metodycznym, w sekretariacie ZOZ w Łowiczu, lub komórce organizacyjnej wymienionej w pkt 3, której dokumentacja medyczna ma być udostępniona,
b) za pośrednictwem innej osoby, jeżeli uprawnienie tej osoby zostało zapisane w dokumentacji ZOZ,
c) za pośrednictwem operatora pocztowego, jeżeli dane osoby i adres do doręczeń zostały zapisane w dokumentacji ZOZ,
d) za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej EPUAP, poczty elektronicznej -tylko dla wniosków podpisanych elektronicznie lub z adresu e-mail pacjenta odnotowanego w dokumentacji ZOZ, poprzez załączenie skanu dokumentu tożsamości (nie zalecane) lub w inny sposób nie budzący wątpliwości co do tożsamości nadawcy.
9. Wniosek złożony przez osobę nieuprawnioną nie będzie uwzględniony, o czym w miarę możliwości należy tę osobę powiadomić.
10. Wnioskodawca we wniosku może upoważnić pisemnie określoną osobę do odbioru dokumentacji.
11. Dokumentacja jest udostępniana za własnoręcznym pokwitowaniem osoby odbierającej ją, albo za zwrotnym poświadczeniem odbioru za pośrednictwem operatora pocztowego. Wydanie dokumentacji może być również udokumentowane wydrukiem elektronicznej informacji o przesłaniu dokumentu drogą elektroniczną.
12. Pracownik upoważniony po otrzymaniu wniosku osoby:
a) potwierdza tożsamość wnioskodawcy na podstawie dokumentu tożsamości, chyba że tożsamość wnioskodawcy nie budzi wątpliwości,
b) w przypadku gdy wnioskodawca nie jest pacjentem, potwierdza jego uprawnienie na podstawie zapisów w dokumentacji albo dokumentów przedłożonych przez wnioskodawcę w zakresie bycia przedstawicielem ustawowym pacjenta albo osobą upoważnioną przez pacjenta albo osobą bliską wyłącznie wobec zmarłego,
c) nalicza oraz powoduje pobranie opłaty o ile nie zachodzą przesłanki zwolnienia z niej,
d) niezwłocznie udostępnia dokumentację wnioskodawcy we wnioskowany sposób,
e) odnotowuje fakt udostępnienia dokumentacji w „Wykazie udostępnionej dokumentacji medycznej” oraz uzyskuje od wnioskodawcy pisemne potwierdzenie udostępnienia dokumentacji lub w przypadku odmowy samodzielnie odnotowuje fakt udostępnienia dokumentacji. Wymóg pokwitowania w przypadku udostępniania dokumentacji za pośrednictwem operatora pocztowego organom wymienionym w Rozdziale V może być zrealizowany poprzez zapis w pocztowej książce nadawczej,
13. Pracownik upoważniony przed udostępnieniem dokumentacji zasięga opinii Inspektora Ochrony Danych jeżeli uprawnienie wnioskodawcy budzi wątpliwości.
14. Odmowa udostępnienia dokumentacji następuje w formie, w jakiej został złożony wniosek o jej udostępnienie. Odmowę w formie pisemnej sporządza Inspektor Ochrony Danych i zatwierdza Administrator Danych Osobowych.
15. Wniosek o udostępnienie dokumentacji, wraz z informacją o jego realizacji, załącza się do teczki prowadzonej w komórce organizacyjnej, która zrealizowała ten wniosek albo do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta.
VI. UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI ORGANOM I PODMIOTOM INNYM NIŻ OSOBY FIZYCZNE.
1. ZOZ w Łowiczu w sposób określony w rozdział 5 pkt 2 udostępnia dokumentację również:
a) podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych,
b) organom władzy publicznej, w tym Rzecznikowi Praw Pacjenta, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom w ochronie zdrowia, a także Rzecznikowi Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności nadzoru i kontroli,
c) podmiotom, o których mowa w art. 119 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia,
d) upoważnionym przez podmiot, o którym mowa w art. 121 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, osobom wykonującym zawód medyczny, w zakresie niezbędnym do sprawowania nadzoru nad podmiotem leczniczym niebędącym przedsiębiorcą,
e) ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem,
f) uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek,
g) organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem,
h) podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów,
i) zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta,
j) komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji;,
k) osobom wykonującym zawód medyczny, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia albo procedury uzyskiwania innych certyfikatów jakości, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia,
l) wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1, w zakresie prowadzonego postępowania,
m) spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1,
n) osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia,
o) członkom zespołów kontroli zakażeń szpitalnych, o których mowa w art. 14 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2016 r. poz. 1866, 2003 i 2173), w zakresie niezbędnym do wykonywania ich zadań,
p) dokumentacja medyczna podmiotów leczniczych, o których mowa w art. 89 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, instytutów badawczych, o których mowa w art. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o instytutach badawczych (Dz. U. z 2016 r. poz. 371, 1079, 1311 i 2260 oraz z 2017 r. poz. 202), i innych podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych uczestniczących w przygotowaniu osób do wykonywania zawodu medycznego i kształceniu osób wykonujących zawód medyczny jest udostępniana tym osobom wyłącznie w zakresie niezbędnym do realizacji celów dydaktycznych,
q) dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania w celach naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.
2. Na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych dokumentacja może być udostępniona przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu.
3. W sposób okreslony w pkt 1 dokumentacja może być również udostępniona w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta.
4. W przypadku udostępniania dokumentacji w oryginale, w miarę mozliwości należy wykonać jej kopię i przechowywać ją w zbiorze dokumerntacji właściwym dla dokumentacji, ktora została udostępniona.
5. Wnioskodawca będący organem lub podmiotem składając wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej dodatkowo podaje podstawę prawną wniosku. Wniosek ten podlega zweryfikowaniu przez Inspektora Ochrony Danych a pisemna odpowiedź zatwierdzenia przez Administratora Danych Osobowych.
VII. UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ ORGANOM ŚCIGANIA.
1. Policji oraz innym formacjom mundurowym, upoważnionym do ścigania przestępstw i wykroczeń może być udostępniona dokumentacja, wyłącznie w zakresie wyników badań wykonanych na zlecenie tych podmiotów w szczególności:
a) zaświadczenia lekarskiego o istnieniu lub braku przeciwwskazań do przebywania osoby w pomieszczeniu przeznaczonym dla osób zatrzymanych, na podstawie Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 13 września 2012 r. w sprawie badań lekarskich osób zatrzymanych przez Policję,
b) protokołu z czynności pobrania krwi na podstawie Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 grudnia 2018 r. w sprawie badań na zawartość alkoholu w organizmie,
c) opinii lekarskiej o wynikach oględzin zewnętrznych ciała, innych badań nie połączonych z naruszeniem integralności ciała na podstawie Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 23 lutego 2005 r. w sprawie poddawania badaniom lub wykonywania czynności z udziałem oskarżonego oraz osoby podejrzanej,
d) opinii lekarskiej z oględzin ciała osoby pokrzywdzonej i badań niepołączonych z zabiegiem chirurgicznym lub obserwacją w zakładzie leczniczym na podstawie U stawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks postępowania karnego Art. 192. § 1.
VIII. POBIERANIE OPŁATY ZA UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
1. Za udostępnienie dokumentacji przez sporządzenie wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku lub na informatycznym nośniku danych, pobiera się opłatę w wysokości określonej w Zarządzeniu Dyrektora ZOZ w Łowiczu, wydanego na mocy art 28 Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw pacjenta oraz wydaje się pokwitowanie przyjęcia opłaty, w postaci paragonu.
2. W przypadku gdy wnioskodawca zwrócił się o wydanie faktury lub dokumentacja będzie doręczana za pośrednictwem operatora pocztowego paragonu nie wydaje się, natomiast wyznaczony pracownik Działu Administracyjno – Technicznego wystawia fakturę w oparciu o specyfikację udostępnienia dokumentacji, sporządzoną przez pracownika upoważnionego.
3. Opłaty za udostępnienie dokumentacji nie pobiera się od:
a) uprawnionych na mocy odrębnych ustaw organów i instytucji, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek, w tym określonych w Rozdziale VII pkt 1.
b) za udostępnienie dokumentacji w sposób określony w Rozdziale V, pkt 3 lit. a, d,
c) organów rentowych oraz zespołów do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem,
d) w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1,
e) pacjenta albo jego przedstawiciela ustawowego oraz osoby upoważnionej przez pacjenta w przypadku udostępnienia wyłącznie po raz pierwszy w żądanym zakresie przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku, na informatycznym nośniku danych lub przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego przekazanej za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej lub na informatycznym nośniku danych,
f) zwolnienia określonego w lit. d nie stosuje się po śmierci pacjenta.
4. Pracownik udostępniający dokumentację odnotowuje na wniosku o jej udostępnienie fakt zwolnienia z opłaty lub pobrania opłaty jako odręczny wpis "pobrano opłatę w kwocie... w przypadku paragonów lub numeru w przypadku faktury.
5. W przypadku świadczenia usługi dodatkowej, doręczenia dokumentacji za pośrednictwem operatora pocztowego, pobiera się dodatkowo koszty przesyłki w faktycznie poniesionej wysokości według cennika operatora.
IX. POZOSTAŁE POSTANOWIENIA
1. W ZOZ w Łowiczu prowadzi się w formie elektronicznej „Wykaz udostępnionej dokumentacji medycznej”, który zawiera imię i nazwisko pacjenta, sposób udostępnienia dokumentacji, zakres udostępnionej dokumentacji, imię i nazwisko osoby innej niż pacjent, której została udostępniona dokumentacja, lub nazwę uprawnionego organu lub podmiotu, imię i nazwisko oraz podpis osoby, która udostępniła dokumentację, datę udostępnienia dokumentacji.
2. Odnotowaniu w wykazie podlegają wszystkie czynności udostępnienia dokumentacji z zastrzeżeniem przypadków określonych w Rozdziale V, pkt 3 lit. a, d, które to odnotowuje się w oryginale dokumentacji.
3. Wykaz prowadzi się w każdej komórce organizacyjnej uprawnionej do udostępniania dokumentacji.
4. Wzór wykazu zostanie określony w poleceniu Dyrektora ZOZ.
6. Za pośrednictwem operatora pocztowego, dokumentacja udostępniana jest jako przesyłka ze zwrotnym poświadczeniem odbioru, chyba że wnioskodawca wnosi o inny rodzaj przesyłki.
7. Dokumentacja zbiorcza jest udostępniana wyłącznie w zakresie dotyczącym pacjenta.
8. Dokumentacja może być udostępniana wyłącznie w warunkach zapewniających zachowanie jej w poufności.
9. Do wydawania poświadczonych za zgodność z oryginałem kopii, wypisów, wyciągów i wydruków z dokumentacji, uprawnione są jedynie osoby, imiennie upoważnione przez Administratora Danych Osobowych.
X. UDZIELANIE INFORMACJI O STANIE ZDROWIA PACJENTÓW
1. Informacja o stanie zdrowia pacjenta jest udzielana przez osobę wykonująca zawód medyczny w zakresie udzielanych przez tę osobę świadczeń zdrowotnych oraz zgodnie z posiadanymi przez nią uprawnieniami:
a) lekarza w zakresie rozpoznania, proponowanych oraz możliwych metod diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstw ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu,
b) pielęgniarkę lub położną w zakresie koniecznym do sprawowania opieki pielęgnacyjnej lub opieki podczas ciąży oraz prowadzenia porodu i połogu,
c) innego pracownika ZOZ w Łowiczu, wskazanego przez Administratora Danych Osobowych, tylko w zakresie pisemnych informacji udzielanych na żądanie uprawnionych instytucji.
2. Informacja jest udzielana w sposób i w warunkach uniemożliwiających ujawnienie jej przed osobami nieuprawnionymi oraz w formie przystępnej dla osoby odbiorcy.
3. Prawo do uzyskania informacji o stanie zdrowia pacjenta mają:
a) pacjent, w tym pacjent małoletni który ukończył 16 lat lecz nie ukończył 18. Pacjent ma prawo żądać, aby osoba wykonująca zawód medyczny nie udzielała mu informacji, o której mowa w pkt 1, litera a. W sytuacjach wyjątkowych, jeżeli rokowanie jest niepomyślne dla pacjenta, lekarz może ograniczyć informację o stanie zdrowia i o rokowaniu, jeżeli według oceny lekarza przemawia za tym dobro pacjenta. W takich przypadkach lekarz informuje przedstawiciela ustawowego pacjenta lub osobę upoważnioną przez pacjenta. Na żądanie pacjenta lekarz ma jednak obowiązek udzielić mu żądanej informacji, pacjent małoletni, który nie ukończył 16 lat, ma prawo do uzyskania od osoby wykonującej zawód medyczny informacji, jedynie w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego,
b) przedstawiciel ustawowy pacjenta,
c) osoba bliska tylko wobec pacjenta, który nie ukończył 16 lat albo jest nieprzytomny albo niezdolny do zrozumienia znaczenia informacji,
d) osoba upoważniona przez pacjenta lub przedstawiciela ustawowego pacjenta do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia pacjenta, po uprzednim poinformowaniu pacjenta o niekorzystnych dla pacjenta skutkach ujawnienia informacji, przy czym zakres ujawnienia informacji może określić pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy,
e) w przypadku odstąpienia od leczenia, lekarz ma obowiązek dostatecznie wcześnie uprzedzić o tym pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego i wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w innym podmiocie leczniczym.
4. Po śmierci prawo do uzyskania informacji o stanie zdrowia pacjenta ma również osoba bliska, która w stosunku do osoby wykonującej zawód medyczny wyraziła zgodę na ujawnienie tajemnicy. Zwolnienie to musi mieć formę pisemną. Zwolnienie z tajemnicy nie działa, gdy ujawnieniu tajemnicy sprzeciwi się inna osoba bliska, lub sprzeciwił się pacjent za życia. Sprzeciw uwzględnia się tylko jeśli był on znany zanim udzielono informacji..
5. Osoba zainteresowania uzyskaniem informacji o stanie zdrowia pacjenta, zwraca się z ustnym lub pisemnym wnioskiem do pracownika medycznego uprawnionego do udzielenia informacji o stanie zdrowia pacjenta. Złożenie wniosku ustnego nie wymaga udokumentowania. Wniosek pisemny załącza się do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta.
6. Pracownik medyczny który otrzymał wniosek określony w punkcie 5:
a) potwierdza tożsamość wnioskodawcy na podstawie dokumentu tożsamości, chyba że tożsamość wnioskodawcy nie budzi wątpliwości,
b) w przypadku, gdy wnioskodawca nie jest pacjentem, potwierdza jego uprawnienie na podstawie zapisów w dokumentacji albo dokumentów przedłożonych przez wnioskodawcę w zakresie bycia przedstawicielem ustawowym pacjenta albo osobą upoważniona przez pacjenta albo osobą bliską wyłącznie w przypadku zgonu pacjenta,
c) niezwłocznie udziela informacji w sposób i w warunkach zapewniających zachowanie tajemnicy przed osobami postronnymi,
d) jeżeli pracownik medyczny nie jest właściwy do zrealizowania wniosku, przekazuje wniosek właściwemu pracownikowi medycznemu lub udziela wnioskodawcy informacji o właściwości pracowników medycznych w sprawie wniosku,
e) pracownik medyczny zasięga opinii Inspektora Ochrony Danych jeżeli uprawnienie wnioskodawcy budzi wątpliwości,
f) pracownik medyczny odmawia udzielenia informacji jeżeli wnioskodawca nie jest uprawniony do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia pacjenta,
g) odmowa realizacji wniosku następuje w formie w jakiej wniosek został złożony, odmowę w formie pisemnej sporządza pracownik medyczny lub Inspektor Ochrony Danych i zatwierdza Administrator Danych Osobowych.
XI. UDZIELANIE INFORMACJI O STANIE ZDROWIA PACJEN TA NA ODLEGLOŚĆ
1. Kontakt na odległość, poprzez rozmowę telefoniczną, stanowi dozwoloną formę przekazania informacji o stanie zdrowia pacjentów.
2. Jeżeli pacjent, podczas przyjmowania do szpitala, upoważnią inną osobę do udzielenia jej informacji o stanie zdrowia, należy w upoważnieniu odnotować numer telefonu tej osoby.
3. Numer księgi głównej, nadawany historii choroby, lub inny indywidualnie nadawany numer może stanowić hasło identyfikacyjne, które personel Izby Przyjęć przekazuje osobie upoważnionej, jeśli jest ona obecna z pacjentem. Numer ten może przekazać osobie upoważnionej również pacjent lub lekarz po zweryfikowaniu tożsamości i uprawnienia osoby.
4. Przed udzieleniem telefonicznej informacji o stanie zdrowia pacjenta należy:
a) zweryfikować tożsamość rozmówcy,
b) sprawdzić czy pacjent udzielił w ZOZ lub Internetowym Koncie Pacjenta upoważnienia do udzielania informacji tej osobie,
c) w przypadku gdy pacjent nie był w stanie złożyć takiego upoważnienia, można się posiłkować informacjami dostępnymi w systemie informatycznym, danymi innego podmiotu leczniczego lub innymi wiarygodnymi danymi.
5. Weryfikacja tożsamości rozmówcy odbywa się poprzez:
a) odebranie od tej osoby oświadczenia o jej tożsamości, gdy jest lekarzowi znana i jej tożsamości nie budzi wątpliwości,
b) odebranie od tej osoby oświadczenia o jej tożsamości oraz innych danych tej osoby, jakie zostały odnotowane w upoważnieniu pacjenta, oraz ewentualnie dodatkowych informacji dotyczących wybranych danych osobowych pacjenta, np: daty urodzenia, adresu, nr PESEL, przebytych chorób, znaków szczególnych, blizn lub innych danych, które są w posiadaniu lekarza i uprawdopodobniają bliską relację pomiędzy pacjentem a osobą telefonującą, szczególnie w przypadkach gdy podstawą zapytania nie jest upoważnienie pacjenta lecz status osoby bliskiej,
c) zakończenie rozmowy po przyjęciu zapytania, a następnie oddzwonienie na numer telefonu tej osoby odnotowany w upoważnieniu pacjenta,
d) zapytanie tej osoby o hasło określone w pkt 2,
e) jeżeli pacjent jest świadomy może osobiście potwierdzić tożsamość tej osoby,
f) można wskazać tej osobie na możliwość bezpośredniego kontaktu z pacjentem,
g) dopuszczalne jest udzielanie informacji za pośrednictwem telefonu pacjenta, w jego obecności, przy zapewnieniu poufności rozmowy.
6. O wyborze środków określonych w ustępie 5 każdorazowo, indywidualnie decyduje lekarz do którego skierowano zapytanie, kierując się normami prawnymi dotyczącymi praw pacjenta, tajemnicy lekarskiej i ochrony danych osobowych oraz swoim doświadczeniem zawodowym.
7. Komunikacja na odległość może się odbywać wyłącznie przy wykorzystaniu urządzeń służbowych.
8. Lekarz może odmówić udzielenia informacji o stanie zdrowia pacjenta, jeżeli weryfikacja pozostawia wątpliwości co do tożsamości lub uprawnienia osoby telefonującej.
9. Pracownik medyczny może telefonicznie udzielić informacji o fakcie przyjęcia pacjenta do szpitala i danych adresowych szpitala osobie bliskiej, po zweryfikowaniu w miarę możliwości jej tożsamości w sposób określony w pkt. 5 lit. b, gdy pacjent jest przyjmowany w trybie nagłym i nie było możliwe przyjęcie od pacjenta oświadczeń wymienionych w, Rozdział III, pkt 1.
XII. POZOSTAŁE PRZYPADKI UDZIELANIA INFORMACJI O STANIE ZDROWIA PACJENTOW
4. Udzielenie informacji o stanie zdrowia pacjentów na żądanie instytucji i organów następuje wyłącznie w drodze złożenia przez te podmioty pisemnego wniosku, który zawiera podstawę prawną wniosku oraz zakres żądanej informacji a w przypadku odbierania jej przez przedstawiciela instytucji lub organu, imienne upoważnienie do odebrania informacji:
a) wniosek ten wymaga pisemnego zaopiniowania przez Inspektora Ochrony Danych a udzielana informacja zatwierdzenia przez Administratora Danych Osobowych,
b) wniosek i odpowiedź załącza się do teczki prowadzonej w komórce organizacyjnej, która zrealizowała wniosek lub do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej jeżeli jest prowadzona w formie papierowej.
c) informacja może być udzielona również w drodze korespondencji drogą elektroniczną po spełnieniu przez wnioskodawcę warunków określonych w Dział 1, Rozdział V, punkt 5, lit c
5. Z pominięciem punktu 1, litera a informacja o stanie zdrowia pacjentów może być udzielona:
a) na żądanie Policji (na podstawie art. 14 ust. 1 pkt 3 Ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji oraz art. 28a, ust 2 Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej) informacja o fakcie przyjęcia osoby zaginionej (o tożsamości podanej przez Policję),
b) wyłącznie w sytuacjach niecierpiących zwłoki, w przypadku wykonywania przez policjanta czynności służbowych w celu ratowania życia, zdrowia lub wolności człowieka albo ochrony mienia oraz w trakcie pościgu za sprawcą czynu zabronionego pod groźbą kary; informacja o stanie zdrowia pacjenta, może być udzielona na ustne żądanie funkcjonariusza służb mundurowych, Żądanie udzielenia pomocy może być zgłoszone ustnie przez każdego policjanta po okazaniu legitymacji służbowej. Żądanie udzielenia niezbędnej pomocy zgłoszone ustnie potwierdza się niezwłocznie w sposób pisemny; Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 8 listopada 2023 r. w sprawie postępowania przy wykonywaniu niektórych uprawnień policjantów
6. Z inicjatywy własnej, z pominięciem punktu 1 informacja o pacjencie może być udzielona:
a) Na podstawie art. 28a, ust 1 Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej ZOZ jest obowiązany zgłosić, na numer telefonu Policji 46 830 9500 fakt;
a) przyjęcia pacjenta małoletniego, z którego przedstawicielem ustawowym albo opiekunem faktycznym nie można się skontaktować – nie później niż w okresie 4 godzin od przyjęcia,
b) przyjęcia albo zgonu pacjenta, którego tożsamości nie można ustalić albo potwierdzić na podstawie dokumentów stwierdzających tożsamość – nie później niż w okresie 8 godzin odpowiednio od przyjęcia albo zgonu.
b) Pracownik medyczny może telefonicznie udzielić informacji o fakcie przyjęcia pacjenta do szpitala i danych adresowych szpitala osobie bliskiej, po zweryfikowaniu w miarę możliwości jej tożsamości, gdy pacjent jest przyjmowany w trybie nagłym, a w chwili przyjęcia pacjenta nie było możliwe przyjęcie od pacjenta oświadczeń wymienionych w Rozdziale III, pkt 1.
c) W przypadkach, w których obrażenia ciała pacjenta, oraz ewentualnie dane z wywiadu chorobowego, w świetle wiedzy medycznej, uzasadniają podejrzenie, że doszło do nich w wyniku przestępstwa (np: w wyniku wypadku komunikacyjnego, uszkodzenia ciała, przestępstw o charakterze seksualnym) należy powiadomić dyżurnego Komendy Powiatowej Policji w Łowiczu pod numerem telefonu 47 843 25 00 (Zgodnie z art 304 par 1 kpk -Każdy, dowiedziawszy się o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu, ma społeczny obowiązek zawiadomić o tym prokuratora lub Policję). Informacja może zawierać imię i nazwisko pacjenta oraz ogólną, skrótową informację o obrażeniach i prawdopodobnym mechanizmie ich powstania.
7. Pracownik dokonujący czynności wymienionych w punktach 2 i 3 dokumentuje je we właściwy sposób.
8. Gdy badanie lekarskie zostało przeprowadzone na żądanie uprawnionych, na podstawie odrębnych ustaw, organów i instytucji (organów ścigania oraz wymiaru sprawiedliwości); wówczas lekarz jest obowiązany poinformować o stanie zdrowia pacjenta wyłącznie te organy i instytucje, wyłącznie w niezbędnym zakresie.
XIII. POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1. W sprawach, które nie zostały uregulowane w procedurze decyduje Dyrektor ZOZ.
2. Wzory formularzy zostaną wprowadzone w drodze pisemnego polecenia dyrektora ZOZ.
PLIKI DO POBRANIA: